						(앞 쪽)
안 장 확 인 서 발 급 신 청 서						처리기간
						즉 시
안장자	성 명		신 분		계급․직위
	소 속		군 번		안 장 일
	안장위치	□ 묘 역 번 호 : * 위패 봉안시 위패로만 기입하여 주시기 바랍니다.
신청인	성 명		생년월일		안장자 와의관계
	주 소				전화번호
용 도
수령방법 (해당란에 √표시)		□ 우편 ※ 받을 곳이 신청인 주소와 같음( ) □우편번호 : - □주소 : □ FAX : ( ) - □ 방문
「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙」 제11조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국립이천호국원장 귀하
※ 구비서류(뒤쪽 확인)							수수료
							없음
210㎜×297㎜[신문용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
민원인 제출서류										담당 공무원 확인사항
1. 유족 관계를 증명할 수 있는 서류(e-보훈 시스템)에서 확인 할 수 없는 경우만 해당합니다) 1부										1. 유족 관계 증명 서류 (e-보훈 시스템)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							접수 및 처리기관
							국립이천호국원장
	신 청							▶	접 수 (민원안내실)
												▼
									서류 검토
												▼
	확인서 발급				◀				결 재

개인정보의 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용 목적

국립이천호국원은 안장되신 유공자의 정보관리 및 명패 관리 등을 위하여

아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하의 개인정보는 목적 이외에는

이용되지 아니하고 개인정보의 사용목적과 용도가 변경될 경우에 반드시

귀하의 동의를 구할 것을 약속합니다.

▶ 수집하는 개인정보와 이용 목적은 다음과 같습니다.

- 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호 : 본인 식별 절차, 고지사항 전달,

본인 의사 확인, 민원 처리 등에 이용됩니다.

- 가족관계 : 명패 변경시 가족사항 기록에 이용됩니다.

- 휴대폰번호* : 사진 전송

* 휴대폰번호 제공을 거부하실 수 있으며, 미동의시 해당 서비스는 제한 됩니다.

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

국립묘지 설치 및 운영에 관한 법률 제11조 등 관계법령의 규정에 따라

신청인의 개인정보는 영구 보관하며, 상기의 목적으로만 이용합니다.

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보보호법」제15조 및 제17조에 의하여 위의 개인정보에 대한 별도의 동의를

얻어야 합니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용하는데 동의하십니까?

□ 동의  □ 미동의

* 미동의시 민원 처리가 불가하거나 제한될 수 있습니다.

20    년    월    일

신 청 인  :                (서명)