| [경기북부] 응급진료 연장 신청서 및 응급진료비 지급 신청서 | |
| 부서 | 경기북부보훈지청 |
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응급진료 연장 신청서와 응급진료비 지급 신청서입니다.
<응급진료비 환급 서류 안내> ◆필수서류 1. 응급진료 신청서(국가보훈처 홈페이지 '민원참여-민원사무서식'에서 다운가능) 2. 진료비 계산서 영수증 3. 진료비 세부산정내역서 -세부내역서 상에 '응급의료관리료' 항목이 급여(공단부담금으로 일부 또는 전액 청구)로 처리되어 있는지 반드시 확인해주시기 바랍니다. ★'응급의료관리료'가 '전액본인부담' 또는 '비급여'로 나올 경우 지원이 불가합니다. 4. 응급진료비 연장신청서 ------------------------------------------------------------------------ 5. (본인 사망시) 환급 받을 대상자의 가족관계증명서, 신분증, 통장 사본 ※영수증과 세부내역서 상에 나온 '진료비 총액'이 서로 일치하는지 확인해주시기 바랍니다. ◆추가서류(해당될 경우만 제출) 1. 의사소견서 및 의무기록지 -만약 세부내역서에 '응급의료관리료'가 없을 경우 '내원 날짜' 및 '응급 증상' '응급 상황' '응급 진료' 등의 문구가 써 있는 의사소견서와 의무기록지가 필요합니다. 2. 이송처치료영수증 -응급상황으로 병원까지 이동시 사설구급차를 이용했을 경우 이동구간 및 거리, 금액, 날짜가 기재된 영수증을 제출하시면 됩니다.(퇴원 시 이용한 것은 지원 불가) 3. 상급병실확인원 -입원 중 '격리치료' '무균치료' 또는 '일반 병실이 없는 부득이한 사정' 등으로 상급병실(1인실, 특실)을 사용했을 경우 이와 같은 사유를 쓴 확인원을 제출하시면 지원 가능합니다.(단, '일반 병실 부족'의 경우 7일까지만 지원) ★응급진료 제도는 응급상황 발생 후 병원 입원일로부터 2주 이내에 반드시 유선접수를 해주셔야 합니다.(접수기간 경과 시 15일치 진료비만 환급 가능) ★입원기간이 2주 이상 길어지실 경우 입원일로부터 반드시 2주 이내에 '응급진료 연장신청서(의사 소견 첨부)'를 제출해주셔야 합니다.(국가보훈처 홈페이지 '민원참여-민원사무서식'에서 다운 가능, 팩스 031-840-3317 발송) ★중앙보훈병원에서 심사를 거쳐 약 2~3개월 후에 보상금 계좌로 환급됩니다. -임의비급여(제증명료, 예방주사, 간병비, 보호자식대, 의료보조기기, 상급병실료 등)는 지원 범위에서 제외되며 정확한 환급 금액은 서류 심사 후 결정됨을 알려드립니다. 서류는 방문이나 우편을 통해 제출해주시면 됩니다. ▶주소 : 경기도 의정부시 평화로 589, 경기북부보훈지청 복지과 의료담당 / (우) 11690 기타 문의사항은 ☎031-820-0454로 연락주시기 바랍니다. |
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